Niet tevreden? Laat het ons weten! Vul hier het klachtenformulier in en we nemen zo snel mogelijk contact met u op. Klachtenformulier Heerlen STAND-BY!Bent u cliënt of een naaste van de cliënt?Ik ben zelf cliënt Ja NeeIk ben: Vertegenwoordiger van de klant Door de klant gemachtigd Zaakwaarnemer van de klant Ik ben een bij de zorg – of dienstverlening betrokken familielid van de klant Ik ben een bij de zorg- of dienstverlening betrokken naaste van de klant Ik ben nabestaande van de klant. Anders, namelijk:Persoonlijke gegevensVul hieronder uw persoonlijke gegevens in.Persoonlijke gegevensVul hieronder de gegevens van de cliënt in.Voornaam Achternaam Adres Postcode Plaats E-mailadres Mobiel nummer Contactvoorkeur Per mail Telefonisch SchriftelijkGegevens derdeVul hieronder uw gegevens in.Voornaam Achternaam Adres derde Postcode derde Woonplaats derde E-mail Mobiel nummer Contactvoorkeur derde Per mail Telefonisch SchriftelijkDe klachtVul hieronder in waar de klacht over gaat en met wie u de klacht al hebt besprokenIk heb mijn klacht al besproken met De medewerker waarover ik ontevreden ben De leidinggevende van de medewerker waarover ik ontevreden benIk ben bereid mijn klacht mondeling toe te lichten Ja NeeMijn klacht betreft Een lopende intakeprocedure Een al gestarte activiteit/ dienstverlening / begeleiding / hulpverleningKorte toelichting van mijn klachtSchrijf hieronder: Waar bent u ontevreden over? Wanneer is het begonnen? Over welke medewerker van Heerlen STAND-BY! bent u ontevreden? Gaat uw klacht over een bepaalde plaats, bijvoorbeeld een buurtpunt? Geef dan aan welke plaats dit was. Toelichting Door het indienen van mijn klacht wil ik graag bereiken dat: Overige vragen: Klacht insturen
